浅论我国民事审判监督程序的完善
林 海
内容提要:本文立足于民事再审程序的价值功能和程序安定性间的相互关系,在初步分析现行民事审判监督程序存在的问题基础上,提出完善我国民事审判监督程序必须从制度上建立起当事人申请再审为主的救济性民事再审制度,以取代现行国家司法监督权为主的监督性民事再审制度。并着力阐述了建立这种救济性再审制度的构想——当事人诉权为权利基础的 “再审之诉”,目的一方面切实解决当前申请再审难的现状,另一方面更好地维护司法权威和保障当事人的合法权益。
【关键词】 民事诉讼 审监完善 再审之诉
引言
我国现行民事审判监督程序又称民事再审程序,是1991年颁布的《民事诉讼法》确立的。设立该程序的立法目的旨在对法院生效裁决,发现确有错误的,仍有通过法律程序得到纠正的机会,从而有效保证裁判的正确性、合法性,维护法律的尊严和审判工作的权威,保护当事人的合法权益。审判监督程序已成为维护社会正义和司法公正的最后一道防线,成为民事诉讼活动的最后一道关口,其法律地位和社会作用不容忽视。
但是,由于受社会历史条件限制及影响,1991年立法时普遍认为我国民事纠纷领域里面,大部分涉及到国家或国有企业,关系到国家和集体利益,国家、社会、个人合而为一,民事案件不存在绝对的公私划分。因此这一程序的指导思想和主要内容体现了浓厚的国家职权主义色彩和人治思想,程序设计上集中体现了“五个无限”,即主体无限、时间无限、次数无限、审级无限、理由和条件无限。十多年来,随着我国政治经济文化的飞速发展,市场经济体系逐步建立,民商事交往日趋频繁,各种新型复杂的民事诉讼案件不断出现,作为特殊救济程序的民事再审程序凸显严重的滞后性,其在司法实践中的运作状况与其所应承载的职能相去甚远,显现出的诸多负面影响和社会问题,已引起了立法部门及司法理论实务界的广为关注和探讨研究。最高人民法院《人民法院第二个五年改革纲要》已将改革民事审判监督制度作为深化人民法院改革的主要内容。在此,笔者从分析现行民事审判监督程序中的问题出发,结合我国司法审判工作的实际,着重谈谈完善现行我国民事审判监督程序,建立以当事人诉权为主要权利基础的“再审之诉”的思考。
一、现行我国民事审判监督程序的分析
(一) “实事求是,有错必纠”的再审程序指导思想问题
“实事求是,有错必纠”作为我们党的思想路线和工作方法,无疑是正确的。但是,
将其作为一种司法原则,作为民事审判监督程序的指导思想,其正确性就不再是绝对的了。它与民事诉讼的目的相悖,与审判工作的规律不相融,与程序本位的现代司法理念不符。
“实事求是,有错必纠”,对司法机关而言意味着无论什么时候发现生效裁判错误都应当主动予以纠正,对当事人来说只要他认为生效裁判有错误就可以不断地要求再审。实际上,民事诉讼中通过庭审查明案件事实真相只是一种手段而不是目的,依法公正、有效、及时地处理纠纷才是诉讼的目的。司法活动追求的是法律真实,裁判结果正确与否只能讲相对性,那种要求法院裁判都必须达到绝对客观、真实、正确的想法,仅仅是人们追求的理想目标。一味强调客观真实,审判中就会造成拖延裁判、强迫调解、审委会干预裁判和频繁再审等后果,既不能充分实现民事诉讼法的任务,也不能达到民事诉讼保护当事人的实体利益和程序利益的目的和解决纠纷的目的。事实上,审判实践中完整无缺的裁判和必须再审改判的裁判都是极少数的,绝大多数的裁判可能存在某些不足,但这些并不足以导致改判。2005年我国地方各级人民法院办理涉诉信访435547件(人)次,审查申诉和申请再审196342件,其中符合法定条件进入再审程序的有47902件,审结46468件,改判15867件,仅占当年生效案件总数的0.31%。
由于“实事求是,有错必纠”的指导思想,忽视了民事诉讼正当程序公正的价值,忽视了程序的安定性,忽视了民事诉讼证据高度盖然性的采信原则,受到了法学理论界和司法实务界的一致批判。
(二)关于再审程序启动主体多元化的问题
根据我国现行民事诉讼法的规定,人民法院、人民检察院及当事人在法律上都是再审程序的启动者。但十几年的司法实践表明,再审程序启动主体多元化并没有产生立法预期的效果。一方面,不少明显存在错误的裁判仍然无法通过再审程序获得纠正;另一方面,一些无须再审的案件,却反复多次再审,甚至有的案件经过上下多次再审后最终回到了初审的裁判结果,既耗费了当事人大量的金钱和时间,又浪费了国家极其有限的司法资源,生效裁判的权威性、稳定性也受到严重破坏。主体多元化问题已成为近年各界讨论争议的热点。
1.法院依职权自行启动再审程序有悖于民事诉讼的本质特征,司法实践中的负面影响颇大
(1)现代民事诉讼遵循的基本原则是当事人意思自治原则和法院居中裁判、不告不理原则,其本质特征是双方当事人平等抗辩。法院依职权主动开启再审程序,不可避免的干预了当事人的处分权,先入为主与主观臆断的存在使法官的中立性受到影响,再审裁判的公信力也受到质疑,有悖民事诉讼的本质特征。将法院作为启动再审程序的主体,在各国民事诉讼法中,除了前苏联及俄罗斯的诉讼法典中可以见到外,几乎再无相关的佐证;理论上与国际上通行的民事诉讼理论也发生冲突,在当前我国司法实践中产生的负面影响非常大。
(2)法院自行启动再审程序的做法,严重损害了民事诉讼的程序安定性,不利于法院权威性的确立。生效裁判是法院代表国家行使审判权的具体结果,法院更应当自觉带头维护生效裁判的权威性与稳定性。法院自行启动再审虽是建立在有错必纠、自我纠错的原则上,对自己作出的生效裁判自我否定;但此举却使法院自身始终处在“自相矛盾”之中,无论再审结果对原生效裁判是维持还是改判,都难免使当事人或第三人产生各种疑虑和合理怀疑,胜者担心裁判是否还会再审更改,输者怀疑裁判是否公正仍继续申诉。其结果法院的权威性在大众心目中大打折扣。同时,司法实务中法院自行启动的再审案件大量存在着 “人难找”、“庭难开”、“证难举”、“事实难认定”等现象,再审工作处于极为被动的局面。目前,无论理论界还是司法界的主流观点都认为应当废除法院依职权发动再审程序的规定,笔者对此也有共识。事实上,当事人的申请、检察机关的抗诉、利害关系人的申诉都能够成为错误生效裁判得到纠正和弥补的有效途径。
2.检察机关民事检察监督定位不当,实践中存在一定的盲目性和随意性
(1)人民检察院作为法定的审判监督机关,民事诉讼立法赋予其启动再审程序的权力,其目的旨在对法院审判活动的监督,对社会公益的保护,对弱势群体的援助。现实生活中,检察机关面对大量涉及公益案件其检察监督却显得软弱无力,而对于一般民事案件的抗诉又显得积极有余。由于对民事监督定位不当,实践中没有较好的发挥法律监督应有的作用,有时甚至发生偏差,抗诉权在一定程度上被随意运用以至滥用。
(2)现有的规定对抗诉条件过于抽象、宽泛,抗诉程序规定不具体和缺乏可操作性,增大了检察机关抗诉的盲目性。大量不当民事抗诉案件进入再审程序,再审的结果往往“维持原判”,既增加了当事人的讼累,浪费了大量的司法资源,又危及裁判的既判力,削弱司法稳定性。2005年全国各级人民法院共受理各级检察机关按照审判监督程序提起的抗诉案件10107件,审结9949件,其中抗诉理由成立依法予以改判的仅有2677件。
(3)民事诉讼解决的是平等民事主体之间财产和人身方面的权利义务纠纷,检察机关运用公权干预一般民事案件,违背了当事人自由处分民事权利的原则和当事人平等抗辩的原则,实际上扮演着一方当事人利益代言人的角色,使对方当事人在不平等的地位下参与民事诉讼,使人们对诉讼过程和结果的公正性产生了合理怀疑。
3.当事人通过申请较难启动再审程序,一定程度上影响了其合法权益的实现
申请再审是我国法律赋予当事人及其法定代理人的一项诉讼权利,是当事人依法享有诉权的具体体现。由于法律或司法解释对法院再审审查的事由、范围及处理方式等规定的简单、笼统化,导致法院的审查过程具有很大的灵活性和不透明性,当事人申请后案件能否进入再审,完全取决于法院的决定。当事人直接向法院申请再审,得到法院决定再审的只占约30%,而约70%的再审案件是当事人到检察机关和有关领导部门包括各级党委、人大、政协等反复申诉或上访,由这些部门或领导“监督”引起再审的。这样的结果,一方面使司法机关在申诉问题的处理上带有很强的行政性,极易侵害再审申请人的合法权益;另一方面,也易使无理取闹的个别当事人借机反复缠诉,到处申诉或采取极端行为,严重影响了社会的稳定和司法机关的公信力。当前,申请再审难直接影响了当事人正当权益的实现,已成为司法领域的三大社会问题之一。
(三)关于审判实践中存在的几个矛盾冲突问题
1.再审事由过于宽泛、原则,导致再审案件数量逐年增加。再审事由是引起再审的根据。我国民事诉讼法一方面在再审条件方面作了极为宽泛的规定,力图为再审申请人创造最有利的条件,但此种后果却忽视了相对方当事人的诉讼利益,造成了双方当事人诉讼权利的不平衡状态。另一方面,再审法定理由过于原则,致使法院的主导地位过于突出,形成再审申请人诉讼权利形式上的宽泛和实质上并不能得到有效行使的尴尬局面,造成再审申请人另寻途径反复申诉,反而使法院再审案件数量不断上升。
2.阻却再审启动条件虚设化,无限再审成为必然。民事诉讼法第182条虽然规定当事人申请再审的时限为两年,但却没有规定申诉时限和再审次数,法院自行决定再审和检察院抗诉再审更没有任何时间限制。在申请时限超过两年的情形下当事人自然将目光投向法院和检察院,极力申诉和缠诉,以期达到再审的目的。败诉的当事人在再审期间届满后仍可千方百计通过各种方式和途径促使法院特别是上级法院以至最高法院对案件进行反复审理,无限再审使生效裁判长时期处于不确定状态。
3.再审程序规定简单原则,缺乏可操作性。无论是民事诉讼法,还是最高人民法院对民事诉讼法的《适用意见》,对审判监督程序的规范条件严重缺省,仅有几条“原则性”规定,在审理范围、程序及处理方式上几乎没有统一的系统操作规程,各地法院执行也不一致,极大地影响了司法的权威性和统一性。虽然最高人民法院2001年11月1日下发了《全国审判监督工作座谈会关于当前审判监督工作若干问题的纪要》,2002年7月31日出台了《关于人民法院对民事案件发回重审和指令再审有关问题的规定》,逐步规范了再审案件审理程序和统一案件的裁判标准,规定了对同一案件各级法院只能再审一次,解决了司法实践中的部分疑难问题,但仍然有许多问题困扰着司法审判工作,如部分法院决定再审或检察院抗诉案件,审理中当事人或产生抵触情绪,或不愿意参加诉讼,还有许多案件事过境迁,根本找不到当事人。有的诉讼标的(不动产)已被依法转卖了多次,无法实现再审的价值。
4.无条件的中止执行,影响了相对当事人合法权利的实现。法院裁判生效后,即开始了执行程序,而案件一旦进入再审,原生效的裁判便必须无条件的中止执行。许多当事人正是利用这一点,想方设法使案件再审,拖延案件的执行,有的则乘机转移财产,逃避债务,其后果直接影响了对方当事人合法权益的实现,原生效裁判确定的义务成为一张“白纸”、一句“空话”。
(四)现行民事审判监督程序存在的若干弊端
上述问题反映在司法实践和现实生活上,凸现出现行民事审判监督程序的各种弊端,其主要有:第一,导致诉讼秩序混乱,无限申诉、无限再审使得终审不终,两审终审制形同虚设;第二,司法资源巨大浪费,既给当事人形成诉累,又使司法成本不合理地扩大;第三,终审裁判的稳定性受到影响,不断地再审,使已经确定下来的法律关系仍处于悬置状态;第四,造成对司法公正的错误评判,目前提起再审的前提是生效裁判确有错误,过多启动再审程序意味着法院错案多,再审案件一旦维持原判,当事人和社会公众则认为被确认为“确有错误”的案件没有改判,显然司法不公;第五,严重损害了司法机关的形象和权威。
二、现行民事审判监督程序的完善
(一)当前学术界关于重构、改造和完善民事审判监督程序的几种主要观点
我国现行民事审判监督程序是以国家监督权作为基础的再审程序,启动主体实质上只有法院和检察院两个,都属国家公权监督,其弊端表现显而易见。那么建立以什么为基础和模式的再审程序更为科学合理?诉讼法学界和司法实务界经过多年的充分研究和探索反思,对重构、改造和完善我国民事再审程序提出了各自的方案和主张。目前,主要的有六种观点,第一种观点认为,法院处于主导地位,检察院处于附属地位,当事人申请再审与申诉并无大的区别。第二种观点认为,以当事人申请再审为主,以人民法院、人民检察院提起再审为辅,且他们在发动再审上应有所分工。第三种观点认为,取消法院、检察院启动再审程序的权力。第四种观点认为,取消法院依职权发动再审,完善检察机关的抗诉监督,建立再审之诉。第五种观点认为,取消再审制度,完善审级制度,建立多元化的审级体制,对部分案件实行三审终审制,第六种观点认为,按照诉权模式建立“以当事人诉权为制度的主要权利基础,以国家的司法监督权为制度的辅助基础”的再审程序模式。
(二)通过当事人诉权模式为基础的“再审之诉”完善现行民事审判监督程序
笔者在从事基层法院审判监督工作实践中,深刻认识到完善民事审判监督程仅仅进行技术上的补救和微观层面上的调整是不够的,而应当在立法上确立一种既符合中国现实经济文化状况,又与WTO规则和国际公认的民事诉讼理念相适应的具有一定前瞻性的科学、合理的民事再审制度,以克服现行审判监督程序的缺陷和不足。鉴于我国目前正处在改革开放和经济转型的关键时期,各类社会矛盾比较尖锐突出,各项法律制度和配套机制还不够健全完善,司法人员及广大民众的法律素质还未达到理想化的层次,那种认为完全借鉴大陆法系国家中有关再审程序模式,完全弱化或取消国家司法监督权特别是检察机关在民事再审中的抗诉权,建立完全单一的由当事人诉权模式形成的再审之诉的认识,与宪法有关检察机关依法独立行使法律监督权的规定和我国目前的客观实际情况不符,显然是行不通的;另外,“三审终审制”中的第三审程序主要解决的是法院未生效裁判中法律适用问题,其与再审程序有着根本不同的性质和功能,即便我国未来的《民事诉讼法》(修订后)实行三审终审制度,也不可能废除或以此取代民事再审程序。尽管完善民事审判监督程序的视角不同,改革层面不一,但诉讼法学界和司法实务界趋于一致的观点还是建立一种“将现行的带有行政化色彩的申诉和申请再审模式诉权化、程序化、法定化”的再审程序模式,以此取代现行的民事审判监督程序。
当前,各地法院受理的民事再审案件中法院自行启动的案件比例逐渐减少,而当事人申请再审的案件逐渐增多,以重庆市一中院为例,2003年—2005年当事人申请再审的案件数为439件,已占该院再审案件总数的62.18%,并有逐年上升的趋势,其他各地法院情况也基本相似;检察机关提出抗诉或检察建议的案件也基本来源于当事人的申诉。将当事人申请再审的权利,按照诉权的模式重新定位,建立以当事人诉权作为主要权利基础之“再审之诉”模式的审判监督程序的时机基本成熟。充分尊重当事人的意思自治原则,大力疏通基于当事人诉权的再审启动主渠道,将提起再审的权利主要交给当事人,最大限度体现司法公正和公平,已成为当前再审制度改革的趋势。北京、福建、广东、湖北、江苏等地的高级法院纷纷以各种形式规范和指导本地的再审程序,积极探索和构建以当事人诉权为主要权利基础的“再审之诉”。特别是广东省高院制定并于2004年10月1日实施的《广东省法院再审诉讼暂行规定》就是司法实务界积极探索再审之诉,改革和完善再审诉讼制度的成功范例。
(三) “再审之诉”模式的民事审判监督程序的主要构架
审判监督程序是一种特殊的救济程序,其自身独特的地位和功能,有别于一、二审程序,民事诉讼法也是单独作为一章予以规定的。民事诉讼中的“再审之诉”就是建立在限制监督性再审,确立当事人申请再审基础上的一种救济性再审程序。下面,笔者结合审判监督工作的体会,对“再审之诉”模式下的民事审判监督程序的主要构架作如下构想和思考:
1. 再审程序的指导思想—— “依法纠错”
海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险制度暂行办法的通知
海南省海口市人民政府
海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险制度暂行办法的通知
海府〔2007〕50号
各区人民政府,市政府直属各单位:
《海口市城镇居民基本医疗保险制度暂行办法》已经十四届市政府第5次常务会议讨论通过,现予印发,请认真遵照执行。
二○○七年六月二十八日
海口市城镇居民基本医疗保险制度暂行办法
第一章 总 则
第一条 为深化医疗保障体制改革,建立以大病统筹为主,覆盖城镇居民的基本医疗保障制度,根据海南省人民政府《关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的意见》(琼府[2007]35号)等有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条 凡属于本市非农业户籍的未从业居民可依照本办法参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险应当遵循如下原则:
(一)由政府组织实施,居民个人(家庭)和政府共同筹资,以个人和家庭缴费为主,政府适当补助,权利和义务相对应的筹资原则;
(二)保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则;
(三)自愿参加,以大病统筹为主,兼顾重点慢性病门诊医疗需要的原则;
(四)以收定支,收支平衡,略有结余的原则;
(五)统筹安排,严格监管,确保基金运行安全原则;
(六)做好与各类基本医疗保险制度的衔接,整体推进的原则。
第四条 参加居民医保的居民(简称参保居民),享有符合规定的服务和医疗费补偿及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳参保金和遵守居民医保各项规章制度的义务。
第五条 实行每年一次性缴费制度,保障期为一年。
第六条 成立市居民医保管理机构,负责协调实施本办法。各区政府和卫生、人事劳动保障(社保管理部门)、财政、民政、税务等主管部门根据各自职责,协调做好居民医保制度的实施工作。
第二章 保障范围
第七条 纳入居民医保的范围为:
(一)成年居民
1、18周岁以上(含18周岁) 60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民;
2、60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民;
(二)未成年居民
1、本市非农业户籍且属于在校在册的中、小学生(含技工学校和职业学校学生);
2、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿);
3、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生。
第八条 已享受异地退休金、养老保险金的人员,高、中等院校在校学生,不纳入本市居民医保范围,其医疗保障按国家有关规定执行。
第三章 基金的筹集和管理
第九条 建立居民医疗保险基金。居民医保基金设置统筹基金和风险基金。
居民医保基金实行居民个人(家庭)缴费,省、市、区财政补助,多方筹资,合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保,所筹资金全部纳入居民医保基金统筹账户。
第十条 缴费时间
居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。 2007年筹资时间定为 7月至 8月,居民缴纳参保金后从 9月 1日起享受居民医保补偿。 2008年起每年缴费时间为 10月至 12月,居民缴费参保后从次年的1月1日起享受居民医保补偿。逾期不办理参保手续,参保后不办理退保手续。
第十一条 筹资标准
成年居民筹资标准为每人每年120元,未成年居民筹资标准为(含纳入保障范围的学生,下同)每人每年70元。
第十二条 资金来源
居民医保基金包括个人缴费、财政补助、社会捐助和基金利息四部分。
(一)成年居民个人缴费每人每年70元,财政给予每人每年补助50元(其中:省财政补助12元,市财政补助 22元,区财政补助16元);
(二)未成年居民个人缴费每人每年40元,财政给予每人每年补助30元(其中:省财政补助9元,市财政补助 12元,区财政补助9元);
(三)城镇低保对象和未参加城镇从业人员基本医疗保险的城镇优抚对象,其个人缴费部分由市、区财政全额补助(其中:市、区财政分别负担 60%、40%,即市财政补助 42元,区财政补助 28元);
(四)城镇残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费,个人缴费不足部分(即35元)由省、市、区财政分别负担(其中:省财政补助9元,市财政补助15元,区财政补助11元);
(五)社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。
第十三条 补助核定
居民医保费中省、市、区三级财政补助部分,统一以省、市居民医保办核定的实际参保人数为依据,列入年度财政预算安排,并及时划拨至各区居民医保基金财政专户。
第十四条 缴费程序
在居民医保试点工作阶段,个人参保金由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。试点工作结束后改由社保费征稽部门负责征收。
城镇居民应当以家庭为单位,持户口薄(低保、优抚对象和残疾人要出具相关证件)到所在社区劳动和社会保障管理站申请登记和缴费,家庭中符合参保条件的人员应全部参保,不能选择性参保。
社区劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别,对符合参保条件的人员在收取其参保金后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证,发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》(以下简称为《居民医保手册》)。
参保居民持《居民医保手册》按规定到定点医疗机构就医,享受参保待遇。
第十五条 资金管理
建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,加强管理和监督,确保基金安全。
居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政、卫生部门认定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保金存入居民医保基金财政专户。
第十六条 统筹方式
居民医保基金实行属地管理,各区统筹,分帐管理,单独核算。在区级补助资金达到100%,居民参保率达到 90%以上,且基金征收、支付和管理规范的前提下,基金使用仍超支时,上报市居民医保管理部门批准后可在全市调剂。居民医保基金使用逐步过渡到全市统筹。
第十七条 基金分配
(一)统筹基金:成年居民按每人每年108元提取,学生和未成年居民按每人每年63元提取。主要用于参保居民按规定住院和重点慢性病门诊医疗费补偿;
(二)风险基金:每年按年度筹资总额的10%提取,即成年居民按每人每年12元提取,未成年居民按每人每年 7元提取,累计最高提取比例为年度筹资总额的20%。主要用于全市居民医保基金调剂使用。
第十八条 使用原则
居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则,严格管理,合理使用。
第四章 居民医保补偿
第十九条 补偿范围
居民医保基金主要补偿参保居民住院费用和重点慢性病门诊医疗费用。具体补偿范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。
使用“乙类目录”的药品所发生的费用,参保居民须自付20%后,再按本办法予以补偿。
《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以补偿。
门诊治疗病种和补偿办法另行规定。
第二十条 补偿标准
参保居民在定点医疗机构就诊时,所发生符合补偿范围的医疗费用,实行以医院分级为标准,按分级起付线和固定比例补偿。居民医保补偿实行封顶限额控制。
(一)分级补偿比例。居民医保范围总费用的补偿比例为:一级医院按60%予以补偿,二级医院按45%予以补偿,三级医院按35%予以补偿。异地住院按在本市同等补偿标准的50%补偿,并实行单病种医疗费总量控制。单病种医疗费基本标准另行制定。
(二)分级起付线。一级医院150元,二级医院400元,三级医院800元。在一个结算年度内跨级住院的,起付线累计计算。
(三)封顶线。在一个结算年度内,补偿费用基本封顶线为20000元。为鼓励居民积极参加居民医保,凡连续参加居民医保5年以上,8年以下的,封顶线为25000元;连续参保8年以上的,封顶线为30000元。
在一个结算年度内多次住院的,累计补偿总额不能超过封顶线。
第二十一条 居民医保补偿实行保底制和积分制。
(一)在封顶线不变的情况下,参保居民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的20%时,按照20%的比例给予补偿。
(二)连续参加居民医保的家庭,从参保后第二年起,参保家庭成员住院补偿标准在原基础上每年提高1%,累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计,封顶线不变。
第二十二条 中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。
第二十三条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按居民医保有关规定补偿。
第二十四条 加快发展城市社区卫生服务,积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊,如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的,由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明,办理转诊手续,再到上一级医疗机构就诊。无转诊证明的,居民医保补偿按照应补偿标准的50%计发补偿。
危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的,应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况),并补办转诊手续。
社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医院。
参保居民经住院治疗后,在康复阶段,医院应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗,并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案,提供指导服务等(具体办法另行制定)。
第二十五条 参保居民须携带《居民医保手册》和医疗卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)和转诊证明等材料。
第二十六条 补偿程序
参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用,符合居民医保有关规定的,由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以补偿。定点医疗机构应当提供费用清单,并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用,原则上不予补偿。
在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付,再到区劳动和社会保障管理机构按规定办理补偿手续。办理补偿手续时应出具《居民医保手册》和户口簿的复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票和其它相关证明材料。
第五章 居民医保关系
第二十七条 居民参保后,街道与社区劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。
第二十八条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费,按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的,相关待遇同步中断享受,居民医保关系保留。
第二十九条 参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的,其居民医保关系在当年度内继续保留,相关待遇继续享受,从下一个年度起居民医保关系自行终止。
第六章 定点医疗机构的审批和管理
第三十条 居民医保实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的合法医疗卫生机构,经市居民医保管理部门组织审核、认定,取得定点医疗机构资格后,再与市卫生部门签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一标识。
第三十一条 实行定点医疗服务机构准入和退出机制。定点医疗机构应当建立健全内部管理制度,按照居民医保的有关要求,为参保居民提供优质、合理的医疗服务。卫生部门、社保管理部门每年定期对定点医疗机构进行考核,对符合条件的医疗机构继续与其签订服务协议,对不符合条件的,取消其定点资格。
第三十二条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度,完善各种诊疗规范,加强医务人员管理,增强服务功能,提高医疗质量,满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策,对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。
第三十三条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,为参保居民提供良好的医疗服务。
第三十四条 实行定点医疗机构质量保证金制度。各区劳动和社会保障管理机构在与定点医疗机构结付费用时,预留5%的应付款作为质量保证金,年终根据考核结果据实结算。
第七章 居民医保的监督
第三十五条 成立居民医保监督委员会(简称监委会),全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。
第三十六条 社保管理部门要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,制定补偿方案报市居民医保管理部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算,报市居民医保管理部门审核,并接受市财政局、市审计局的检查和监督。
第三十七条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、劳动和社会保障管理机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况,自觉接受群众监督。
第三十八条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。
第三十九条 社保管理部门要建立和完善全市居民医保管理信息系统,对有关信息进行收集、整理、分析,按规定及时向同级管委会和监委会汇报。
第八章 考核与奖惩
第四十条 市政府对居民医保实施情况进行考核,对认真履行职责,成绩突出的单位和个人,予以表彰奖励。奖励办法另行制定。
第四十一条 居民医保管理机构及其工作人员有下列行为之一者,由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:
(一)工作失职或违反财经纪律,造成居民医保基金损失的;
(二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;
(三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;
(四)擅自更改参保居民待遇的;
(五)截留、挪用居民医保基金的;
(六)其他违反居民医保规定的。
第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,除由社保管理部门扣除一定比例的质量保证金外,卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:
(一)对居民医保工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响医保工作正常进行的;
(二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;
(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;
(四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人;
(五)不严格执行居民医保有关政策、规定,虚开发票,造成居民医保资金损失的;
(六)医务人员不验证、不登记诊治,或为冒名就医者提供方便的;
(七)违反居民医保用药规定,开大处方、假处方的;
(八)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;
(九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;
(十)其他违反居民医保管理规定行为的。
第四十三条 参保居民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评教育。涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:
(一)虚开医药费收据、处方,冒领居民医保补偿资金的;
(二)将本户《居民医保手册》转借给他人就诊的;
(三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的;
(四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;
(五)其他违反居民医保管理规定的行为。
第九章 附 则
第四十四条 居民医保筹资标准和补偿标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整。
第四十五条 本办法具体应用问题由市卫生部门负责解释。
第四十六条 本办法自发布之日起施行。