医疗损害赔偿案件适用法律分析

刘忠杰


　　保障人的生命、身体和健康不受非法侵害，及在遭受非法侵害时保障受害者能够及时得到公正赔偿，是现代法治的首要目标。然而，作为社会一大热点的医疗纠纷处理过程中，一些起诉到人民法院要求民事赔偿的医疗纠纷的受害者，却受到双重的伤害，他们不仅受到医疗过失侵权行为的伤害，而且成为不公正裁判的牺牲品，究其根本原因之一在于我国法律体系内部存在着严重的法规冲突，该问题对于人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿案件不无影响，各级人民法院在审理此类案件时，认识不统一，司法不统一，值得赞扬的是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中已明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”更大程度地考虑了医患诉讼中处于弱势的患者的利益，扩大了对患者的保护范围，体现了民事诉讼法的司法解释和实体法的有关立法精神和宗旨。笔者认为，人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿案件中，应牢固坚持“以事实为根据，以法律为准绳”的原则和精神去认识问题，分析问题和解决问题，先试析之。
　　一、确定医疗纠纷案件的性质和案由。
　　案由是案件内容的提要，正确的案由反映了诉讼类别，当事人争议的焦点和案件所涉及法律关系的性质。对民事案件案由的恰当认定，有赖于对案件性质的正确理解，也对案件最终能否得到公正审判至关重要。
　　首先，我们必须明确医疗纠纷的民事纠纷性质，所谓医疗纠纷，是指病员及其亲属与医疗单位之间因诊疗护理发生差错而产生的关于民事权益的纷争，是平等主体之间的权利与义务的争议，涉及到当事人之间的财产关系和人身关系，属民法调整的范围，适用“平等、自愿、等价、有偿”的原则，回避其民事纠纷的性质，不是科学的态度，只能增加适用法律上的冲突。
　　其次，医疗民事纠纷是违约责任与侵权责任的竞合。《民法通则》第一百零六条规定，“公民，法人违反合同或者不履行其他义务的应当承担民事责任。”“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”医患关系的性质，是一种非典型的契约关系。是指医院与患者之间就患者疾患等诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系即医疗服务合同。如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。案由应定为医疗过失违约赔偿纠纷。但是，如果从医疗过失行为侵害公民健康权，生命权的角度看，医疗过失无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。案由应定为医疗过失侵权损害赔偿纠纷。按照责任竞合应从有利于受害者进行选择的原则，应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，从而有利于保护患者的权利，避免患者因不认识医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果。同时也可以使医院方面不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害者予以赔偿，只要有医疗过失即应成立损害赔偿责任，而不必考虑损害结果是否严重到构成医疗事故。最高人民法院于2000年10月30日颁布的《民事案由规定（试行）》中，将医疗过失侵权损害赔偿纠纷确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”的案由，似值得商榷，因为该案由容易使医方、患者、特别是人民法院部分审判人员对医疗纠纷的性质产生理解上的偏差与法律适用上的不当。
　　二、医疗过失侵权损害赔偿纠纷的构成要件及赔偿责任的免除。
　　（一）、医疗过失侵权损害赔偿纠纷应具备以下五个要件：
　　1、加害人必须是医院或者经过卫生行政机关批准或承认的各类医疗卫生技术人员和其他人员。赔偿义务主体必须是医疗单位，只有个体开业的医务人员才对自己的侵害行为所造成的损害结果承担赔偿责任。
　　2、主观过错。表现为行为人在诊疗护理中的过失，体现在负有诊疗护理职责的医护人员的主观状态中，包括疏忽大意的过失与过于自信的过失，不包括故意。
　　3、行为的违法性，也称侵害行为，表现在以下几方面：（1）违反《民法通则》第九十八条、第一百一十九条的规定，侵害他人的生命健康权。（2）违反《条例》；（3）违反医疗行政管理部门发布的有关规章，办法等；（4）违反医院的有关管理制度、技术操作规程等；（5）违反作为医护人员的职业道德标准。
　　4、医疗过失行为须给患者造成一定的损害后果。这种损害后果表现为患者的健康损害和生命权的丧失。对于受害者的重大精神损害或者因加害人的严重疏忽所引起的精神损害，也应当列入损害后果，并给予民法上的救济。
　　5、医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须有因果关系。患者的损害后果必须是医方的医疗过失所致。
　　（二）、医疗过失侵权损害赔偿责任的免除。
　　1、医疗意外，是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。
　　2、发生难以预料的，难以避免的并发症的。
　　3、病员及其家属不配合治疗时，如果损害后果完全是由于病员及其家属不配合治疗造成的，则应免除医疗单位或者医务人员的赔偿责任。如果医疗单位和病员（或者其家属）都有不同程度的过错，构成混合过错，由双方分担相应部分的责任。
　　4、因不可抗力造成不良后果的
　　三、医疗过失侵权损害赔偿纠纷应当实行举证责任倒置原则，由医院承担举证责任。
　　医疗过失侵权损害赔偿纠纷属于特殊侵权责任，根据《民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定，受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明，而是由法官推定。受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自身没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，方可不承担责任，否则因果关系推定或过错推定成立。医疗机构就必须承担损害赔偿责任。其理由是：
　　1、医疗服务具有专业性强，技术性高的特点，在通常情况下，病员及其亲属不可能具备医疗方面的知识，对医疗单位的规章制度，诊疗护理常规不甚了解，一般无法提供证据，证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
　　2、病员已死亡，或处于昏迷不醒，病情危重状态中的病员是无法举证的，加之病员亲属不可能参与治疗的全过程，由他们举证是不切合实际的。
　　3、从查清案件事实出发，有利于防止和减少妨害举证行为的发生，使法院能够及时正确地查明案件事实。在医疗侵权案件中，许多原始证据为医疗机构所掌握和控制，但是原告与被告存在利益冲突，医院因恐败诉而不提交。另外，医院可以恐吓、威胁、利诱等手段对作为重要证人存在的本院医护人员施加强大的影响，致使其不敢出庭如实作证，实行“举证责任倒置”可使许多问题迎刃而解。
　　4、从人力、物力、财力和专业技术，检测手段而言，医院的举证能力明显强于患者。处于有利地位，如果有条件，有能力收集证据的一方当事人不负举证责任，显然有悖公平原则。
　　四、人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿纠纷应查明事实，不能片面分析。
　　首先，应明确医疗事故鉴定结论应属于医疗机构的举证范围。依照《民事诉讼证据的若干规定》，医疗事故鉴定结论是医疗机构证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系或其医疗行为不存在过失的依据，因果关系和过错两个侵权责任要件在这种案件中都是事实推定的，受害人不必对此举证证明，当然应由医疗机构提供这样的证据。而且当受害人证明了医疗行为的违法和损害事实的客观存在，如果医疗机构不举证否定因果关系和过错，法院经审理认为这一推定并不违背客观规律，即使没有鉴定结论也可直接认定侵权责任成立。比如医院在做腹腔外科手术过程中，将止血钳遗忘在患者腹腔内并造成不良结果的，难道还有作医疗事故鉴定的必要吗？
　　其次，《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民诉法》）对有关鉴定问题明确规定，所谓“鉴定结论”是指鉴定人运用自己的专业知识，根据所提供的案件事实材料，对需要鉴定的专门性问题进行分析鉴别后得出的结论，它是民事诉讼七种证据之一种，因而是案件的事实范畴，而不是法律范畴，虽然鉴定结论在查明案件事实中有着特殊的重要作用，但不能认为它优于其它证据，因为鉴定结论只是鉴定人运用自己的专业知识对于专门性问题的认识，这种认识可能受到主观条件和客观条件的影响和限制，所做出的结论也可能有错误，它并非是人民法院据以定案所必须遵循的依据，人民法院应当对其真实性和准确性审查核实后，才能作为认定事实的依据。
　　故公正的医疗事故鉴定结论的产生，首先必须具有中立的医疗鉴定机构，机构的中立才能保证结论的公正。同时，现行的法律法规对医疗事故鉴定机构违规行为的制裁还是空白，医疗事故鉴定本身也需要进行严格的规范。
　　五、医疗过失侵权损害赔偿纠纷中赔偿范围与标准的法律适用。
　　由于按《条例》规定计算出的医疗事故的赔偿范围和标准已明显违背了侵权法的基本赔偿原则——公平和人权保障。因此不应成为赔偿差异的理由。那么究竟执行哪种赔偿标准呢？笔者认为，人民法院在审理医疗过失侵权损害赔偿纠纷中，毫无疑问地应适用《民法通则》第一百一十九条、《消费者权益保障法》第四十一条、第四十二条、以及最高人民法院相关司法解释，如《人身损害赔偿案件的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿解释》）规定的赔偿标准对患者予以赔偿。理由为：
　　第一、《中华人民共和国立法法》（以下简称《立法法》）已明确规定现代法治的一项基本原则，即：不得通过行政法限制人民的民主权利和对人民课以刑罚。
　　第二、《立法法》第七十九条、第八十三条明文规定：“法律的法律效力高于行政法规、地方性法规、规章”，“同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定”，。《民法通则》及《消费者权益保障法》分别是全国人大及全国人大常委会制定和颁布的基本法和法律。而国务院颁布的行政法规《条例》并不属于特别法的范畴，二者相比，是上位法与下位法的关系，原本不在同一层面上且无参比性，上位法的效力高于下位法，并不存在所谓特别法的“效力”问题。《条例》作为法规，自始至终不具有优先适用的效力。当《条例》的有关规定与基本法和法律所确立的法律规范，法律原则相违背，它因违背了合法性原则而归于无效。因此医疗过失侵权损害赔偿的范围和标准应完全由《民法通则》、《消费者权益保障法》及最高法院司法解释来规范解决，并应将它们作为赔偿的首要原则，最终裁决权应归于司法。但在司法实践中，一些案件的审理仍以《条例》是新法更是特别法为由，优先适用《条例》，却将《民法通则》位列其次，这显然是十分错误的。“特别法效力优于一般法”“新法效力优于旧法”，仅是针对同一制定主体制定的法的适用而言，该两项原则对于不同主体制定的不同等级的法不能适用。
　　第三、《条例》只是规范卫生行政部门对医疗事故行政处理的，是据以追究责任医院和医护人员行政责任的依据。人民法院依法独立行使审判权审理医疗事故侵权损害赔偿案，虽与行政部门的“医疗事故处理”有一定联系，但却是性质迥然不同的行使国家审判权的活动④，法官的裁决才是终局性的，才具有最终的法律效力。法官应只服从法律，而不能听命于行政机关，当然包括《条例》，这是法治的原则，决不能有丝毫动摇和含糊。
　　第四、医疗事故损害赔偿应包括全部实际损失。
　　最高人民法院在《关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百四十二条至一百四十七条以及《人身损害赔偿案件解释》、《精神损害赔偿解释》中，对人身伤害的赔偿范围作了规定，其原则就是根据实际损失确定赔偿范围，也就是全部赔偿。医疗事故损害赔偿是侵权损害赔偿的一种类型，也应遵循此赔偿原则。《条例》所确定的仅仅是理应赔偿的一部分，而非全部。
　　第五、确定赔偿范围与数额的法律适用。
　　确定赔偿范围和数额，适用法律的原则为：1.依照《民法通则》第一百一十九条及相关司法解释的原则规定；2.参照《条例》的具体计算方法，这与最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的原则规定是一致的；3.如果按照《条例》的赔偿标准，确定的数额显失公平，不足以救济受害人的损害，人民法院应遵循民事活动公平、公正、等价有偿、诚实信用的基本原则和现代侵权法充分救济受害人的宗旨，重新进行确定和调整。


北安市人民法院　刘忠杰
青海省人民政府


青海省人民政府令第30号


　　《青海省公路养路费征收办法》已经省人民政府第２７次常务会议审议通过，现予颁布施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代省长　白恩培
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一九九七年八月二十九日
　　　　　　　　　　　　青海省公路养路费征收办法



　　第一条　为加强我省公路养路费征收工作，依据《青海省公路养路费征收管理条例》和国家有关规定，结合我省实际，特制定本办法。


　　第二条　下列车辆应缴养路费：
　　（一）凡领有各种牌证（包括临时、试车、学习和专用牌证）的机动车辆；
　　（二）军队、武警的企业及面向社会参加地方营业运输、承包民用工程或包租给地方单位和个人的车辆；
　　（三）军队、武警、悬挂地方号牌的车辆；
　　（四）外资企业、中外合资企业、中外合作企业的车辆；
　　（五）台、港、澳地区在青的车辆；
　　（六）驻青国际组织和外国办事机构的车辆；
　　（七）外国个人在青使用的车辆及临时入境的各种外籍车辆；
　　（八）应领而未领牌证行驶的车辆；
　　（九）暂未实行牌证管理行驶公路的机械和车辆拖带的机具；
　　（十）不属于免征范围的其他车辆。


　　第三条　下列车辆免征养路费，但在超出行驶范围或跨行公路变更使用性质时，应缴纳全额养路费：
　　（一）按国家和省规定的定编标准配备，并由国家预算内经费直接开支的县级以上（含县级）党政机关、人民团体和学校的５人座以下自用小客车、侧三轮、二轮摩托车；
　　（二）在城建部门修建和养护管理的市区道路、固定线路上行驶的公共汽车（不含出租车和２０座以下的客车）；
　　（三）由国家预算内国防经费开支军事装备性车辆；
　　（四）经省交通征费稽查局核定设有固定装置和专门标志的城市环卫部门的清洁车、洒水车，医疗卫生部门的救护车、防疫车、采血车，环保部门的监测车，公安、司法部门专用的警车、囚车（设有囚箱）、消防车，防汛部门的指挥车，铁路、交通、民航、邮电部门的战备专用微波通信车，民政部门的殡葬车，孤残福利机构的救护车和生活专用车，交通部门的养路费征稽车、路政管理和公路养护专用车；
　　（五）经县级拖拉机养路费征稽机构核定，从事田间作业的拖拉机；
　　（六）领有牌证的铲车、叉车、胶轮专用机械等，经征稽机构核准后实行区域免征；
　　（七）矿山、林场、油田内完全不行驶公路的生产作业专用车；
　　（八）经省交通征费稽查局核准免征的其他车辆。


　　第四条　下列车辆减征养路费：
　　（一）本办法第三条一项规定单位自用非免征车辆，减征５０％；
　　（二）由单位自建、自养的专用公路（不包括生产作业道路），单线里程达到２０公里以上的，减征２０％；
　　（三）拖拉机减征５０％；
　　（四）本办法第三条第二项规定的公共汽车跨行公路在１０公里以内的，按三分之一计征；跨行１０公里以上不足２０公里的，按二分之一计征；跨行２０公里以上的，按全额计征。


　　第五条　养路费实行费额或定额计征，具体计征标准的制定或调整，由省交通厅会同省财政厅、省物价局提出，报经省人民政府批准执行。


　　第六条　征费吨位的核定和折算方法：
　　（一）货车（含正三轮摩托车）征费吨位直接按标记载重吨位核定计征；
　　（二）客车（含双层客车）征费吨位比照同类型货车底盘标记的载重吨位计征，无同类型货车比照的，按核定的最高载客人数每１０人折合１吨计征；
　　（三）客货两用汽车征费吨位按载货吨位加载客人数（不含驾驶员）的折合吨位并计征（双排座汽车属货车的，按标明的载重吨位计征）；
　　（四）汽车拖带的挂车按其核定吨位七折计征，单轴挂车二轮按１吨计征，四轮按１．５吨计征；
　　（五）拖拉机有标准吨位的按标准吨位计征，无标准吨位的按发动机每１４．７１千瓦折合１吨计征；不足７．３５千瓦折合０．５吨计征，其主车行驶的，按自重吨位折半计征；
　　（六）大型平板车，核定载重吨位在２０吨（含２０吨）以下的征全费，２０吨以上的部分减半计征；
　　（七）不能载客、货的专用和特种车、半成品车、机械、机具等按其整车（包括固定装置）自重吨位折半计征；
　　（八）各种按吨位计征的车辆，不足０．５吨的按０．５吨计征，超过０．５吨不足１吨的按１吨计征。


　　第七条　新增或启用报停车辆的养路费，按领取牌证和办理启用手续之日起征收，在当月上旬的，按全月费额征收；在中、下旬的，分别按月费额的三分之二、三分之一征收。


　　第八条　摩托车实行每半年缴费一次，车主应在６月、１２月底前缴纳下半年或下年度养路费，全年一次性缴清的按１０个月征收。摩托车不实行报停制。


　　第九条　养路费的具体征费标准按交通部、国家物价局《公路汽车征费标准计量手册》的规定执行，国家另有规定的除外。


　　第十条　养路费结算以元为单位，尾数不足１元的进为１元。


　　第十一条　下列车辆可按旬征收：
　　（一）不能载客、载货的专用和特种车，半成品车；
　　（二）２０吨以上的大型平板拖车；
　　（三）新接领用临时牌证有效期不足一个月的车辆；
　　（四）领用试车牌不足一个月的车辆；
　　（五）行驶公路不足一个月的机械和车辆拖带的机具；
　　（六）临时改变使用性质，超出使用范围，又能主动提出缴费的第三条规定的免征车辆。


　　第十二条　车主凭单位介绍信，个人凭身份证，携车辆行驶证，车辆购置附加费凭证及影印件，填写“车辆养路费注册登记表”方可办理养路费注册手续。


　　第十三条　车辆转籍、过户，应在批准转籍、过户的当月内持双方证明及转籍、过户凭证影印件，到原征稽机构办理养路费转籍、过户手续；转入地征稽机构凭转出地征稽机构出具证明函件和养路费转籍通知单办理入籍手续。


　　第十四条　车辆报废，应于当月持有关凭证到车籍地征稽机构办理注销手续。


　　第十五条　跨省行驶的车辆，由车籍所在地征稽机构征收养路费，养路费票证有效期超过征收时间３日的，视为无养路费票证跨行。
　　对无养路费票证或有效期超过３日跨行我省的外籍车辆按我省月费额的１００％收取滞纳金。并责令到车籍地（或驻地）缴纳养路费。
　　车辆调驻外省３个自然月以上的，调驻前应到车籍地征稽机构办理调驻手续。返回本省或年度审验凭调驻地征稽机构核发的养路费凭证衔接征费手续。
　　外省调驻本省３个自然月以上的车辆，从第三个自然月起，由驻地征稽机构查验原车籍地养路费凭证后，按本省核定标准征收养路费，不足三个自然月的按正常跨行车辆处理。


　　第十六条　车辆被行政机关或司法机关依法扣押、封存的，凭有关机关具有法律效力的凭证到车籍地征稽机构办理停驶手续；车辆被依法没收或变更所有权的，按过户车辆处理。


　　第十七条　车辆异动不按期办理手续或超过减征、免征、停征期限的，均按规定征收全额养路费。


　　第十八条　经核定减、免养路费的车辆，应于每季末１０日内到车籍地征稽机构办理下季度减、免手续。
　　按月征收的车辆，应于每月月底前缴纳次月全月养路费。
　　按旬计征的车辆应于每旬前一天缴纳养路费。


　　第十九条　本办法的具体应用问题由省交通厅负责解释。


　　第二十条　本办法自发布之日起执行。１９７９年发布的《青海省公路养路费征收实施办法》同时废止。其人有关规定、通知与本办法有抵触的，以本办法为准。