国家旅游局


关于做好灾后旅游业恢复发展有关工作的意见


各省、自治区、直辖市旅游局（委），新疆生产建设兵团旅游局：
　　在党中央、国务院的坚强领导下，全国旅游系统抗灾救灾取得了阶段性成效，旅游市场总体保持了平稳有序。按照党中央、国务院的统一部署，下一阶段，要将工作重心由抗灾救灾及时转向全面恢复重建的要求，全国旅游行业要认真做好灾后旅游恢复发展工作。各级旅游部门要做到思想上丝毫不能麻痹，工作上丝毫不能放松；一手抓灾后接待能力的恢复，一手抓旅游市场的恢复发展；早谋划、早部署、早启动，把灾后恢复发展与完成年度工作相结合，与提高防御灾害能力和完善工作机制相结合；采取务实有效的措施，确保恢复发展，确保旅游安全，确保服务质量，为实现全年发展目标，推动旅游业又好又快发展创造条件。为此，提出如下意见：

　　一、充分认识灾后旅游恢复发展工作的艰巨性
　　此次灾害给灾区旅游业造成直接重大损失，同时给全国旅游业造成了较大影响和损失，全行业要有清醒的认识，充分估计灾后恢复发展工作的难度。
　　（一）旅游基础设施受损严重。据不完全统计，截至2月9日，全国19个受灾省区市的824家景区、 5231间建筑、1.5万处旅游公共服务设施、2542公里旅游道路遭到程度不同损坏。1662家景区暂时关闭，大量绿化植被和古树冻死冻坏，大量名贵树木被压断；游乐设施、游船游艇等设施设备不能正常运转，停车场、游步道和旅游标识牌大量损坏。灾害共造成旅游经济损失约69.7亿元。
　　（二）旅游市场受到严重影响。这场低温、雨雪冰冻灾害的直接受灾地区虽然是部分省区市，但对旅游市场的影响却是全国性的。受灾严重的贵州、湖南、安徽、江西、广西、湖北、浙江等7省区旅游活动一度全部或部分停止，致使国内外游客短期内大量退团，波及全国旅游行业。初步统计，旅行社退团1.58万个，约30万人。受灾地区“农家乐”等大批乡村旅游点停业。为配合抗灾救灾大局，各地旅游部门和旅游企业主动停止或减少了国内跨区域旅游，致使春节黄金周假日旅游接待人数同比下降5.2%、收入同比下降5.5%。
　　（三）次生灾害和安全隐患不容忽视。灾后融雪融冰及气候变化可能引发景区山体崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害和落冰、滚石、垮塌、倒树、滑跌等潜在险情；停水停电可能使一些灾区的环境受到影响，饮用水安全、污水处理、环境治理可能得不到及时保障；灾后景区道路、水电通讯等基础设施、索道及大型游乐等设施设备也可能存在安全隐患。
　　（四）灾后恢复发展存在一定难度。由于相当一部分受损的旅游设施、景观和生态的恢复需要较长时间，海外中长线旅游客源市场招徕促销需要一定时间，居民旅游消费回升需要做好相关配套工作等因素，预计灾后旅游全面恢复尚需一定时间，旅游恢复发展仍然存在许多不确定因素，各项工作面临较大难度。


　　二、全力做好灾后旅游行业恢复发展工作
　　总体看，与其他受灾严重的行业相比，旅游业受影响的时间和区域还是局部性的，旅游业虽损失很大，但并未对客源市场造成深度影响，旅游业发展的有利条件并没有改变。只要措施得力，工作到位，灾情对旅游业的影响就会缓解，旅游市场恢复可以较快实现。
　　（一）积极促进旅游市场全面恢复。各级旅游部门要围绕旅游市场恢复，按照分类指导、突出重点的原则，采取务实措施，下大力抓市场宣传促销工作。要有计划有针对性开展工作。各地旅游部门和旅游企业要根据恢复发展的进度，针对不同的客源市场情况，制定周密的宣传促销计划，加强政企联合、区域协作，有目标、有步骤地扎实推进。要以国内市场和国外周边市场为重点。国内旅游市场恢复发展以地方为主做好相关促销工作，国家旅游局根据市场需要和条件允许适当支持。国际旅游市场恢复以日韩等周边客源市场为主，由国家旅游局牵头，组织地方和部门联动，开展集中宣传促销活动。要结合全年重点活动和重点时段开展工作。各地要把灾后市场恢复发展与上半年开展的重点促销活动结合起来，充分利用好海内外的促销平台，整合促销资源，找好切入点，形成大声势；要抓好清明、五一、端午三个重点时段和国内旅游交易会的市场促销，组织开展系列活动，扩大旅游消费市场。要做好舆论宣传引导工作。充分利用海内外媒体，采取走出去、请进来的方式，加大对旅游恢复发展工作的对内对外宣传力度，大力营造良好的舆论环境，促进旅游业恢复发展。
　　（二）抓紧修复和重建旅游基础设施。修复和重建受损旅游基础设施、旅游接待设施、旅游公共服务设施、旅游景观是旅游恢复发展的前提，旅游部门要高度重视，要加强指导，要积极推动修复和重建工作。要按照安全第一、质量第一、环境第一的要求，加强技术指导、质量督导和安全监管。要坚持企业自主修复为主、政府适当支持的原则，集中人力、物力和财力，按时保质完成修复任务。受灾地区旅游企业要统筹规划，落实责任，明确进度，尽快恢复旅游接待能力。
　　（三）着力防范次生灾害和安全隐患。着力防止次生灾害对旅游恢复发展造成新的损失和影响，切实加强对地质灾害、环境灾害、疫情灾害等方面的安全防范工作。要突出重点，严密监控。重点加强对旅游道路、水电通讯等基础设施修复重建过程中的安全隐患排查，加强对落冰、滚石、垮塌、倒树、滑跌等隐患的清除，加强对索道、缆车、大型游览游乐设施的检修，加强对融雪造成的山体崩塌、泥石流等地质灾害险情的监控预警，加强对旅游餐饮卫生的监督检查。要明确责任，狠抓落实。各级旅游部门和接待单位要进一步明确安全检查和隐患排查、质量保证和监督的责任单位和责任人，一级抓一级，层层把好关，事事有落实，务必做到安全隐患不清除、服务质量无保证绝不恢复接待。要强化意识，积极应对。各级旅游部门和接待单位要采取措施，加强次生灾害知识的宣传教育，提高防范意识；要完善各类应急预案，一旦发生次生灾害，要迅速行动、妥善应对，努力减少灾害损失，保证游客的生命财产安全。
　　（四）积极争取恢复重建资金和政策支持。为了支持受灾地区尽快修复损毁旅游基础设施和公共服务设施，国家旅游局春节前已经紧急安排2000万元救灾资金，补助部分受灾地区，各地也积极争取当地政府多渠道安排救灾资金和恢复发展促销费用。恢复发展阶段，国家旅游局将继续在资金和政策上对受灾地区予以支持，力争再安排部分促销经费，重点支持受灾严重地区的市场宣传促销工作和旅游公共服务设施的修复重建。各级旅游部门要积极帮助受灾地区的旅行社、宾馆饭店等旅游企业减轻受灾影响，尽力争取国家和地方政府给予的在一段时期内减免税费等扶持政策。
　　（五）大力促进旅游消费增长。此次灾害造成居民旅游消费愿望后移，消费预期普遍调整，未来若干个长周末和黄金周以及暑期都有可能成为居民消费的热点时段。各地要按照2008年旅游工作部署，在恢复发展过程中紧密围绕扩大内需、促进消费战略目标，深入研究旅游、休闲、文化等大众消费趋势，加大旅游产品开发力度，增强旅游市场有效供给，促进旅游消费增长。


　　三、不断提高旅游行业应对突发事件的能力
　　这次抗灾救灾工作再次表现出了旅游系统顾全大局，令行禁止的好作风。同时，也暴露出工作中的一些不足和问题，需要全行业认真总结经验教训，进一步提高应对自然灾害等突发事件的防范预警和应急处置能力。一是进行全面系统的工作总结。在组织旅游恢复发展的过程中，各地都要认真反思这次灾害中旅游系统暴露出的问题，总结旅游行业抗灾救灾工作的经验教训，不断提高应对突发事件的决策能力、处置能力。同时，要广泛宣传在抗灾救灾过程中，旅游行业涌现出来的典型事迹和先进人物。二是全面评估各类灾害对旅游业的影响。此次灾害对旅游业影响是重大的，要全面评估此次灾害对旅游基础设施损失程度和旅游市场的影响，评估对近期和中长期旅游市场的影响。要以此次灾害为重点，总结历次各类灾害对旅游业的影响，提出制度性建设措施。三是进一步建立健全旅游行业应急体系。要进一步抓好旅游应急的“一案三制”工作，进一步完善旅游行业的应急预案体系，加快制定自然灾害、事故灾难、公共卫生和社会安全事件的应急子预案，加强行业预案、部门预案和单位预案的衔接和配套，加强规范性和可操作性；进一步加强预测预报、预警提示和应急联动等各项工作制度的评估，推动应急工作制度化和常态化管理，推动应急工作的法制化进程；积极构建科学、规范、有效的旅游应急管理体系，加快旅游应急平台的建设，加强旅游应急机构和队伍建设，做好应对突发事件的物力、财力、旅游交通运输及通信保障等工作，结合推进旅游保险工作，加快推动旅游紧急救援体系建设。



二〇〇八年二月二十五日

国家旅游局综合司
通过案例解析《条例》

————北京华卫律师事务所 邓利强 律师


《医疗事故处理条例》（简称《条例》）自2002年9月1日实施以来，医疗纠纷的处理逐渐走上规范化的道路。但在医疗纠纷处理实务中我们仍然发现一些医务人员及司法者对《条例》的理解不够深刻，为此本文通过对几起医疗纠纷典型案例的评析加深大家对《条例》的理解。
一、医疗事故的定义
《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：
案例一 患者李某 男 6月龄 于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”
在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。
案例二 患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。
从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。
案例三 患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。
通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。
二、加强医患沟通及履行告知义务
本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。
关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。
患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。

案例四 陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……
对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。
在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！
三、医疗事故中的责任程度问题
《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
……
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。
案例五 某8岁患儿，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“睾丸炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。
该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。
四、不构成医疗事故的几种情形
医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一） 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。
这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。
通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。
案例七 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。
刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。